Sonderfall Vertragseinrichtung

    Ein Versicherter hat bei Wahl einer teureren Vertragseinrichtung für stationäre medizinische Reha keinen Kostenerstattungsanspruch gegen seine Krankenkasse. Das Gesetz sieht hierfür auch keine Mehrkostenbeteiligung vor wie bei Wahl einer vertragslosen zertifizierten Einrichtung. Mit welchem rechtlichen Hintergrund hebelt der Vertrag zwischen KV und Reha-Einrichtung das Wunsch- und Wahlrecht und die Möglichkeit zur Übernahme von Mehrkosten durch Versicherte aus?

    Mir leuchtet das auch nicht ein. Die Entscheidungen des BSG vom 7.5.2013 für das KV-Recht halte ich für schlichtweg falsch. Dazu gibt es mittlerweile ja auch einige Aufsätze. Der Gesetzgeber wollte die Autonomie der Versicherten erhöhen und nicht beschränken.

    Auch ich halte die Entscheidungen vom 7.5.2013 für falsch. Der 1. Senat gteht davon aus, dass eine solche Mehrkostenregelung die Ausnahme ist und deshalb - wie in § 31 Abs. 3 SGB IX für Hilfsmittel - ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sein muss. Damit wird aber in Kauf genommen, dass eine gesetzliche Regelung - §§ 9 SGB IX und § 33 SGB I - in vielen Fällen völlig leer läuft.

    Ich möchte, ergänzend zu den Kollegen, auf folgende Regelung aufmerksam machen, die ausschließlich für die stationäre Rehabilitation im Bereich der Krankenversicherung gilt: § 40 Absatz 2 Satz 2 1. Alternative SGB V. Dort heißt es zwar lediglich, dass Versicherte eventuell entstehende Mehrkosten tragen müssen, falls sie sich eine Reha-Klinik aussuchen, die zwar nach den Vorgabe der BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation - vgl. § 20 Absätze 2 und 2a SGB IX) zertifiziert ist, aber mit den gesetzlichen Krankenkassen keinen Versorgungsvertrag besitzt. Das bedeutet jedoch im Erst-Recht-Schluss: Wenn ich mir eine Reha-Klinik frei wählen kann, die keinen solchen Vertrag hat und bloß eventuelle Mehrkosten selber tragen muss, dann kann ich mir erst recht eine zertifizierte Vertragseinrichtung aussuchen, ohne irgendwelche Mehrkosten tragen zu müssen. Dass dies so auszulegen ist, ergibt sich auch aus den Gesetzgebungsmaterialien zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, BT-Drucks. 16/3100, dort Seite 87, linke Spalte unten. Das bedeutet, dass Versicherte in der GKV, deren Antrag auf eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme bewilligt wurde, sich bundesweit die für sie und ihren individuellen Fall geeignete Vertrags-Reha-Klinik aussuchen können, ohne einen Pfennig zuzahlen zu müssen. Die Krankenkasse hat insoweit kein Zuweisungsermessen mehr, sie muss die Wahl der Betroffenen akzeptieren, es sei denn, es gäbe gewichtige Gründe, dass die Klinik im Einzelfall nicht "geeignet" ist (vgl. § 19 Absatz 4 Satz 1 SGB IX). Das BSG hat diese Regelung in seinen Urteilen vom 7.5.2013 völlig falsch ausgelegt (und die Vorinstanzen ebenfalls).