Welche Bedeutung haben Festbeträge?

Nach dem Krankenversicherungsrecht (§ 12 Abs. 2 SGB V) erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit einem Festbetrag, wenn ein solcher festgesetzt ist. Die Festbeträge für Hilfsmittel setzt der GKV-Spitzenverband fest (§ 36 SGB V). Dabei wirken die Patientenorganisationen beratend mit (§ 140f Abs. 4 SGB V). Der Anspruch der Versicherten auf ein bedarfsdeckendes Hilfsmittel darf aber durch einen Festbetrag nicht beschränkt werden. Das Bundessozialgericht hat dazu entschieden: "Die Festbetragsregelung ermächtigt als Ausprägung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu Leistungsbegrenzungen nur im Hinblick auf die Kostengünstigkeit der Versorgung, nicht aber zu Einschränkungen des GKV-Leistungskatalogs; kann mit einem Festbetrag die nach dem GKV-Leistungsstandard gebotene Versorgung nicht für grundsätzlich jeden Versicherten zumutbar gewährleistet werden, bleibt die Krankenkasse weiterhin zur Sachleistung verpflichtet." (BSG, Urt. v. 17.12.2009, Az. B 3 KR 20/08 R). Hier kommt einer sorgfältigen Bedarfsfeststellung besondere Bedeutung zu. Kommt sie zu dem Ergebnis, dass z.B. ein Hörgerät zum Festbetrag die bestmmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder mit einem erheblichen Gebrauchsvorteil im Alltag nicht ermöglichen kann, kann ein Hörgerät geschuldet sein, das teurer als der Festbetrag ist. In einem solchen Fall muss die Kostenübernahme vorher beantragt werden, um die Ansprüche zu sichern.

Festbeträge werden, wie von Herrn Welti bereits ausgeführt, vom GKV-SV gemäß § 36 SGB V festgelegt. Hierbei ist folgendes zu bedenken: Unterschiedliche Fertigungstechniken, Materialien oder Ausführungen bestimmen die Wirkungsweise
bzw. die Funktionstauglichkeit eines Produktes und bewirken zwangsläufig Unterschiede
bei den Produktleistungen. Stellt sich heraus, dass von
konstruktiv unterschiedlichen Produkten trotzdem eine gleiche Wirksamkeit ausgeht oder
dass sie in der Funktion gleichartig und gleichwertig sind, werden sie gleichen Gruppen (sogenannten Produktarten) zugeordnet.
Diese werden durch die im Hilfsmittelverzeichnis veröffentlichten Standards nach §
139 SGB V definiert, die so konzipiert werden, dass eine Gruppe von Produkten einen "gängigen
und vergleichbaren" Indikationsrahmen abdeckt. Die Zusammenfassung von funktional gleichartigen und gleichwertigen Mitteln ist auch Voraussetzung für die Festsetzung von Festbeträgen.

Hörgeräte wurden demgemäß nach folgenden Eigenschaften eingeteilt: Unterteilung nach Verstärkung, technischer Ausstattung, Signalverarbeitung und Bauform
zur Zuordnung der verschiedenen Schweregrade der Hörbehinderungen (Verstärkung, technische
Parameter, Signalverarbeitung), Fähigkeiten (Bauform) und Lebensumfeld (Ausstattungen
und Einstellmöglichkeiten, Signalverarbeitung) des Hörgeräteträgers.

Für alle Produkte die als gleichwertig und gleichartig eingestuft wurden und somit gegeneinander austauschhbar wären, kann dann ein Festbetrag festgelegt werden. Zu diesem Betrag muss der Akustiker die Versorgung durchführen. Dieses Festbetragsgerät muss er auch bei der Hilfsmittelauswahl/-anpassung dem Versicherten anbieten. Dies wäre dann die für die GKV nach § 12 SGB V erforderliche ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Wird "mehr" beansprucht, und das "Mehr" ist nicht notwendig, muss der Versicherte für das "Mehr" zuzahlen. Wäre das "Mehr" aber notwendig (was im Einzelfall zu beweisen wäre) und könnte durch die Festbetragsgeräte nicht mehr abgebildet werden, wäre keine Zuzahlung erforderlich, die Kasse müsste das "Mehr", d.h. das höherwertige Gerät, voll bezahlen.

Das Ziel kann ja für Betroffene immer nur

Zitat

die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder

sein. Was wollte man mehr hören als das, was andere hören, die nicht beeinträchtigt sind (sage ich als Betroffene).

Zitat

Wird "mehr" beansprucht, und das "Mehr" ist nicht notwendig, muss der Versicherte für das "Mehr" zuzahlen.

Wer anders als der oder die Betroffene kann entscheiden, ob dieses "Mehr" notwendig ist? Ist es notwendig, neben Sprache auch Vögel zwitschern zu hören und Musik einigermaßen genießen zu können? Ist es notwendig, dass das eine Hörgerät etwas kleiner und leichter ist als das andere, günstigere mit vergleichbarer Verstärkerleistung? Ich finde: Ja. Die Krankenkassen vielleicht nicht. Woran kann man das festmachen, wenn es nicht allein die Bauart oder Machart der Geräte betrifft, sonder z.B. auch den Sound eines Gerätes?

Ein konkreter Fall oben betraf die Unfallversicherung und persönliches Budget, vielleicht könnten Sie hierzu noch etwas ergänzen.

Zitat von Team

z.B. Die Unfallversicherung bewilligt zwar einen Festbetrag für ein Hörgerät. Sie lehnt aber die Kostenübernahme komplett ab, wenn der Betroffene ein teureres Hörgerät haben möchte und sogar aus eigener Tasche einen Zuzahlungsbetrag leisten würde. Gibt es ggf. die Alternative, ein persönliches Budget für Hörgeräte zu erhalten?

Ziel der Versorgung behinderter Menschen mit Hilfsmitteln ist die Förderung ihrer Selbstbestimmung und gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 1 Satz 1 SGB IX). Im Rahmen dieser für alle behinderten Menschen (vgl. die Definition in § 2 Abs 1 SGB IX) geltenden Bestimmungen ist die gesetzliche Krankenversicherung allerdings nur innerhalb ihres Aufgabengebietes medizinische Rehabilitation und unter ihren besonderen Voraussetzungen (vgl. § 7 SGB IX) zur Gewährung von Hilfsmitteln verpflichtet.

Auch bei Hilfsmitteln zum unmittelbaren Behinderungsausgleich (z.B. Prothese oder Hörgerät) gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot, auch wenn das BSG hier festgestellt hat, dass ein Aufschluss zum gesunden Menschen möglich sein muss.

Der Gebrauchsvorteil eines Hilfsmittels und auch eines Hörgeräts hängt , maßgebend von den körperlichen und geistigen Voraussetzungen des Behinderten und seiner persönlichen Lebensgestaltung ab. Nicht jeder Betroffene ist in der Lage, die Gebrauchsvorteile eines jeden Hörgeräts zu nutzen; dann fehlt es an der Erforderlichkeit dieses speziellen Hilfsmittels. Die Versorgung mit einem besseren Hörgerät kann daher nur derjenige beanspruchen, der im Alltagsleben dadurch deutliche Gebrauchsvorteile hat. Sind die im Lebensalltag erzielbaren Gebrauchsvorteile gegenüber den bislang verwendeten Hörgeräten erheblich und wirken sich bei zahlreichen Aktivitäten im Alltagsleben positiv aus, bestände als ein Anspruch auf "Besserversorgung" oder eben dem o.g. "Mehr".Dann kann sich zur Abwendung ihrer Leistungspflicht die Kasse auch nicht auf die erheblichen Mehrkosten dieser Versorgung berufen, denn zwischen den Kosten und dem Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels muss eine "begründbare Relation" bestehen. D.h. wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering wäre, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu einem bisher als ausreichend angesehenen Versorgungsstandard aber als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind, bestände kein Anspruch auf das "Mehr". Dies schließt etwa eine Leistungspflicht der Krankenversicherung für solche Innovationen aus, die nicht die Funktionalität, sondern in erster Linie Bequemlichkeit und Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels betreffen. Die Verbesserungen durch das neuartige Hilfsmittel dürfen eben nicht nur in einer größeren Bequemlichkeit, auf die ohne Nachteil für die Funktions verzichtet werden könnte, bestehen.

Der Leistungsanspruch für ein Persönliches Budget kann nicht weiter reichen als der Leistungsanspruch im Sachleistungsprinzip. Das heißt: Beantrage ich ein Budget für ein Hilfsmittel, bei dem der Leistungsträger den Festbetrag für ausreichend hält, wird der Leistungsträger den Festbetrag als Budget bewilligen. Den Konflikt darüber, dass der Festbetrag im Einzelfall nicht ausreicht, muss ich auf jeden Fall führen. Hierzu muss mögflichts konkret benannt werden, warum der Festbetrag nicht ausreicht und vor Beschaffung ein entsprechender Antrag gestellt werden.