Was bedeutet eigentlich das Wirtschaftlichkeitsgebot, und was wird es zukünftig für die Hilfsmittelversorgung bedeuten?

    § 12 SGB V beschreibt das Wirtschaftlichkeitsgebot so: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (…)“


    Wenn Krankenkassen nun aber angehalten werden, zukünftig bei der Gewichtung der Zuschlagskriterien im Rahmen einer Ausschreibung zu mindestens 40% Kriterien zu gewichten, die nicht den Preis betreffen, dann wäre der Preis mit 60% das wichtigste Kriterium. Wie kann aber eine Leistung ausreichend sein, wenn nicht „ausreichend“ das wichtigste Kriterium ist?
    Der Begriff der Wirtschaftlichkeit hingegen ist immer nur im Verhältnis zu sehen: unter den Ausreichenden und Zweckmäßigen das Günstigste. Oder nicht?

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V gilt für den individuellen Anspruch (Einzelfall). Es bedeutet, wie Sie richtig schreiben, dass unter den ausreichenden und zweckmäßigen Hilfsmitteln das Preisgünstigste auszuwählen ist. Davon zu unterscheiden sind die vorab generell getroffenen Entscheidungen im Leistungserbringungsrecht, sei es durch Verträge, sei es durch Ausschreibungen. Eine Krankenkasse dürfte für nicht ausreichende und zweckmäßige Hilfsmittel bei einer Ausschreibung überhaupt keinen Zuschlag erteilen, weil sie damit die Leistungsansprüche nicht erfüllen kann. Insofern bedeutet die Regelung bei richtiger Handhabung eine Stärkung der Qualität. Niemand muss eine nicht ausreichende und nicht zweckmäßige Hilfsmittelversorgung akzeptieren.

    Das Wirtschaftlichkeitsgebot bezieht sich zunächst auf den konkreten Einzelfall. Danach müssen die Hilfsmittel wirksam und wirtschaftlich erbracht werden und dürfen nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden. Die Hilfsmittel müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sein. Im Einzelfall heißt das, jedes beantragte Hilfsmittel muss in vier Schirrten geprüft werden.
    1. Schritt: Notwendigkeit
    Das stets zu beachtende Maß des Notwendigen verbietet ein Übermaß nach Art und Umfang der Leistungen. Es gebietet aber auch das zur Zielerreichung Notwendige einzusetzen.Das heißt es muss sehr genau im Einzelfall geschaut werden, was wirklich benötigt wird, um das Versorgungsziel zu erreichen. Dabei muss sich das Versorgungsziel an den Aufgaben der GKV orientieren, so muss z. B. bei einem mittelbaren Behinderungsausgleich stets mindestens ein Grundbedürfnis betroffen sein. Ist dies nicht der Fall, liegt keine Notwendigkeit der Versorgung mit einem behinderungsausgleichenden Produkt vor und das Hilfsmittel darf nicht geleistet werden. Andererseits muss die GKV auch alle erforderlichen Grundbedürfnisse ermöglichen und darf sich z. B. nicht nur auf ein Grundbedürfnis zurückziehen und nur für einen Teilbereich die Leistung gewähren. Beispiel: Ein Versicherter benötigt zum Gehen in der Wohnung eine Gehhilfe. Mobilität in der Wohnung ist ein Grundbedürfnis, das Gehen selbst ist auch ein Grundbedürfnis. Folglich besteht eine Notwendigkeit zur Versorgung mit Gehhilfen, wenn eine Behinderung vorliegt, die das Gehen nicht erlaubt.


    2. Prüfschritt: Ausreichende Versorgung
    Ein Hilfsmittel ist immer dann ausreichend wenn es nach Art der Ausführung und Umfang der Versorgung genügt, um die jeweilige Zielsetzung zu erreichen. Damit ist neben einer Begrenzung nach oben (d.h. nicht zu viel) auch eine Begrenzung nach unten (d.h. nicht zu wenig) durch den Begriff ausreichend definiert. Grundsätzlich gilt für alle Leistungen der GKV, dass ‚mehr’ nicht zulässig ist, wenn geringere Leistungen ausreichend sind, das Versorgungsziel zu erreichen.Umgekehrt gilt, dass ‚weniger’ Leistungen nur dann zulässig sind, wenn das Notwendige überschritten wird. Damit ist der Begriff nicht, wie häufig interpretiert, im Sinne der Schulnote 4 (gerade eben noch erreicht) zu verstehen ist, sondern vielmehr als ‚exakt und auf den Punkt genau’. Denn nur dann kann das leistungsbegründende Versorgungsziel überhaupt im notwendigen Maße erreicht werden.Zur Bestimmung, ob eine Versorgung ausreichend ist, werden alle GKV-relevanten Versorgungsziele den Eigenschaften des Hilfsmittel gegenüber gestellt. Können nicht alle der Versorgungsziele durch das Hilfsmittel bedient werden, wäre die Versorgung noch nicht ausreichend. Zugleich wird geprüft, ob die Leistungen des Hilfsmittels über das Hinausgeht, was die GKV leisten muss. Dies wäre dann nicht Notwendig und damit mehr als ausreichend. Ausreichend heißt, dass eine punktgenaue Versorgung erzielt werden muss.
    Hinwies: Die Kosten eines Hilfsmittels spielen bei der Bestimmung, ob das Produkt ausreichend ist, zunächst nur eine untergeordnete Rolle. Hier geht es zunächst um eine reine Betrachtung des Erreichens der Versorgungsziele und die Kosten werden später betrachtet. Beispiel: Der o.g. Versicherte wäre mit einem Gehstock in der Wohnung gut ausgestattet, er kann dort sich frei bewegen. Allerdings hat er nicht genügend Kraft sich im Bad auf den nassen Fliesen mit nur einer Hand am Gehstock zu halten. Der Gehstock wäre also nicht ausreichend. Ein Rollatom könnte dies leisten, hat aber auch die Funktion, das Gehen im Außenbereich zu ermöglichen. Das ist aber gar nicht das Versorgungsziel. Der Rollator wäre also zu viel, er wäre mehr als ausreichend. Zur Auswahl könnte aber ein Gehgestell kommen. Dies ermöglicht das Gehen in der Wohnung und bietet auch im Bad einen sicheren Halt. Genauso auch eine Mehrfußgehhilfe. Stellt sich also die Frage, welches der beiden Produkte zweckmäßiger ist.


    3. Prüfschritt: Zweckmäßigkeit
    Zweckmäßig ist, was nach seiner Wirkung geeignet ist, das Versorgungsziel zu erreichen. Dies erfordert, dass die Eigenschaften des von Ihnen ausgewählten Hilfsmittels nachweisbar ermöglichen, das Ziel zu erreichen, d.h. es muss ein Wirksamkeitsnachweis für den Einzelfall vorliegen. D.h. hier wird die Auswahl die bisher noch recht pauschal verlief, auf den individuellen Fall und seine Umstände bezogen. Zweckmäßigkeit definiert also die Eigenschaften eines Hilfsmittels exakt um das Versorgungsziel auch zu erreichen. Beispiel: Das Gehgestell "funktioniert" zwar im Sinne des sicheren Gehens, erlaubt es aber nicht in der engen Wohnung sich zu bewegen. In der Küche im WC ist es zu eng für ein Gehgestell. Das Produkt ist nicht zweckmäßig. Die Mehrfußgehhilfe hat diese Nachteile aber in unserem Fall nicht, sie ist hier zweckmäßig, weil sie ein sicheres Gehen und Stehen (auch im Bad) erlaubt. Das Gehen in der Wohnung ist ohne Sturzgefahr möglich, sie ist vom Versicherten gut zu nutzen. Das Produkt ist zweckmäßig.


    4. Prüfschritt: Wirtschaftlichkeit
    Von allen ausreichenden und gleichzeitig auch zweckmäßigen Produkten muss nun das wirtschaftlichste Produkt ausgewählt werden. Jetzt erst wird also auf den Preis geschaut und das günstigste (unter Berücksichtigung der Folgekosten, der Qualität, der Lebensdauer usw.) Produkt ausgewählt.


    Soweit die Theorie. In der Praxis wird das Wirtschaftlichkeitsgebot leider häufig mit "billig" gleichgesetzt. Das ist aber nicht korrekt, siehe oben. Das Wirtschatlichkeitsgebot verlangt nämlich, das neben dem Preis auch die Qualität der Versorgung (Zielerreichung, Zweckmäßigkeit) berücksichtigt werden muss, denn sonst geht die durch § 33 SGB V geforderte Versorgung im Einzelfall verloren, es würde pauschaliert versorgt werden (im Beispiel: Alle Gehbehinderten bekommen einen Gehstock). Dies ist oftmals die Folge einer einer schlechten - weil pauschalierenden - Ausschreibung. Findet die Ausschreibung erst nach Schritt 4 statt, wird sie funktionieren, das günstigste Produkt wird aus allen geeigneten Produkten ausgewählt. Findet die Ausschreibung aber - wie meist in der Praxis vorkommend - vor Schritt 1 statt, wird pauschaliert und nur einige wenige Versicherte werden mit dem Produkt auf den Punkt genau und zweckmäßig versorgt. Besonders ungünstig ist es, wenn die Ausschreibung sich - wie so oft in der Praxis - auf das Hilfsmittelverzeichnis bezieht und Produkte auf den Ebenen der Produktgruppe (Zweisteller) oder Produktuntergruppe (Sechssteller) ausgeschrieben werden. Die in den jeweiligen Gruppen zusammengefassten Produkte sind nämlich nicht gleichartig und gleichwertig und können nicht beliebig gegeneinander ausgetauscht werden. Ein Ausschreibungsgewinner müsste also alle Produkte einer Gruppe anbieten, damit dann ausreichend und zweckmäßig versorgt werden kann. Meist beiten die Gewinner aber nur ein oder zwei Produkte an. Damit ist eine individuelle Versorgung nicht möglich. Und selbst wenn die Ausschreibung auf Produktartebene (Siebensteller) erfolgt, ist dies oftmals noch zu pauschalierend. Beispiel Dekubitusversorgung: Jedes Produkt in einer Produktart der PG 11 "Hilfsmittel gegen Dekubitus" hat spezifische Eigenschaften, die oftmals von anderen Produkten nicht erfüllt werden. Ein Ausschreibungsgewinner müsste also wieder alle Produkte einer Art anbieten, was i.d.R. nicht möglich ist.
    Ausschreibung sind zwar ein Instrument billige Produkte einer zuvor definierten Kategorie zu ermitteln, nicht aber und er Lage eine wirtschaftliche Versorgung im Sinne einer notwendigen, ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung zu gewährleisten. Dies geht nur, wenn die Ausschreibung nicht zu sehr pauschaliert ist und genügend Auswahl an Produkten gestattet. Dies wird nur bei den allerwenigsten Hilfsmitteln überhaupt möglich sein.