Beiträge von Felix Welti

Die Bewilligungsquote von Anträgen und die Erfolgsquote von Widersprüchen sagen nur bedingt etwas über die Qualität der Vewraltung aus, denn es gibt ja auch Anträge und Widersprüche, die von vornherein unbegründet sind. Trotzdem wäre es hilfreich, wenn die Statistik, die genauer nach Leistungsarten unterscheiden würde.

Die Medienberichte über das Verbraucherstreitschlichtungsgesetz beziehen sich auf privates Verbraucherrecht. Die Position der Versicherten in gesetzlichen Krankenkassden ist besser. Sie können kostenfrei (§ 64 SGB X) Widerspruch einlegen, über den die Krankenkassen entscheiden müssen. Dies geschieht auch, die Erfolgsquoten sind erheblich. Sie können sich dabei vertreten lassen oder Beistrände nutzen (§ 13 SGB X), Gewerkschaften, Sozialverbände und Selbsthilfeorganisationen unterstützen dies. Ein Vertreter von Amts wegen ist für Personen zu bestellen, die auf Grund Krankheit oder Behinderung nicht in der Lage sind, im Verwaltungsverfahren selbst tätig zu werden (§ 15 Abs. 1 Nr. 4 SGB X). Dies muss auf Antrag der Behörde, also der Krankenkasse, geschehen. Es ist sicher nicht zutreffen, dass Versicherte "in der Regel" nicht in der Lage zu rechtlichen Auseinandersetzungen seien.Auch ist fraglich, ob die Unterstützung für Rechtsverfolgung "verstaatlicht" werden sollte, statt aus der Gesellschaft (durch Verbände und Selbsthilfe) zu wachsen.

Die Regelung in § 13 Abs. 3a SGB V zur Selbstbeschaffung ist eine Art "Sanktion" für Krankenkassen, die nicht leisten. Im Übrigen sind die internen von den Versicherten und Arbeitgbeern gewählten Selbstverwaltungsorgane der Kassen und ihre externen staatlichen Aufsichtsbehörden dafür verantwortlich, dass die Leistungspraxis rechts- und sozialstaatlich bleibt. Daran können sie auch von allen erinnert werden, die ein Interesse daran haben.

Das Recht auf Hilfsmittel ist nicht auf eine optimale Versorgung gerichtet. Als Leistung zur Teilhabe muss ein Hilfsmittel aber eine den Zielen von Selbstbestimmung und Teilhabe entsprechende umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zügig, wirksam, wirtschaftlich und auf Dauer ermöglichen (§ 10 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Das ist bereits ein hoher anzustrebender Standard. Wenn mit "optimal" dagegen gemeint ist, dass Wirtschaftlichkeit keine Rolle spielen soll, also auch kleine Verbesserungen mit hohen Mehrkosten geschuldet wären, würde das Sozialrecht überspannt. Problematisch ist die Beschränkung auf "Grundbedürfnisse" (§ 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX), wenn sie nicht im Lichte der Teilhabeziele weit ausgelegt wird. Hier und in § 33 SGB V wäre anzusetzen, wenn die Orientierung auf Teilhabeziele konsequenter als bisher umgesetzt werden sollte.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V gilt für den individuellen Anspruch (Einzelfall). Es bedeutet, wie Sie richtig schreiben, dass unter den ausreichenden und zweckmäßigen Hilfsmitteln das Preisgünstigste auszuwählen ist. Davon zu unterscheiden sind die vorab generell getroffenen Entscheidungen im Leistungserbringungsrecht, sei es durch Verträge, sei es durch Ausschreibungen. Eine Krankenkasse dürfte für nicht ausreichende und zweckmäßige Hilfsmittel bei einer Ausschreibung überhaupt keinen Zuschlag erteilen, weil sie damit die Leistungsansprüche nicht erfüllen kann. Insofern bedeutet die Regelung bei richtiger Handhabung eine Stärkung der Qualität. Niemand muss eine nicht ausreichende und nicht zweckmäßige Hilfsmittelversorgung akzeptieren.

Sehr geehrter Herr Roloff,
das von Ihnen geschilderte Problem ist keine Frage des Wunsch- und Wahlrechts, sondern der richtigen Auslegung des Leistungsrechts, insbesondere bei Ermessen. Beim Wunsch- und Wahlrecht geht es um die Entscheidung zwischen mehreren Leistungen, in ihrem Beispiel darum, ob überhaupt ein Leistungsanspruch gegeben ist. In Ihrem Beispiel: darf sich die Rentenversicherung bei der Unterstützung der Erwerbsfähigkeit auf ein bereits ausgeübtes Arbeitsverhältnis beschränken. Meines Erachtens: nein. Aber für eine genaue Antwort zum Einzelfall müsste man diesen besser kennen.
Beste Grüße
Felix Welti

Das Wunsch- und Wahlrecht gilt für berechtigte Wünsche. Berechtigt ist der Wunsh, dem kein Rechtsgrund entgegensteht. Ein entgegenstehender Rechtsgrund kann sich auch aus dem Leistungserbringungsrecht ergeben, z.B. wenn eine Einrichtung keinen Leistungserbringungsvertrag hat. Der Leistungsträger muss aber auch berechtigt sein, mit dieser Einrichtung keinen Vertrag zu haben. Nach richtiger Ansicht ist er dazu nur berechtigt, wenn die Einrichtung unwirksam oder unwirtschaftlich ist.

Die Geeignetheit wird dann durch Einzelvertrag nach § 21 Abs. 1 SGB IX festgestellt. Die Rehabilitationsträger sollten nach gemeinsamen Kriterien entscheiden. Eine Einrichtung, die von einem Träger für geeignet gehalten wird, sollte auch für andere Träger geeignet sein.

Ein allgemeines Wunsch- und Wahlrecht enthält § 33 SGB I für alle Sozialleistungsbereiche. Etwas spezieller ist § 9 SGB IX für die Leistungen zur Teilhabe. In § 33 Satz 2 SGB I ist von "angemessenenh" Wünschen die Rede, in § 9 Abs. 1 SGB IX von "berechtigten" Wünschen. Letzteres bedeutet eine stärkere Ausprägung des Wunsch- und Wahlrechts: Unberechtigt ist ein Wunsch nur, wenn ihm eine Rechtsvorschrift entgegensteht.

Unwirtschaftliche Leistungen können nicht beansprucht werden. Bei Hilfsmitteln können aber teurere Ausführungen gegen Zahlung der Mehrkosten gewählt werden (§ 31 Abs. 3 SGB IX). Das Problem für die behinderten Menschen ist, zwischen notwendigen und nicht notwendigen Leistungen unterscheiden zu können. Die Rehabilitationsträger sind verpflichtet, darüber zu beraten. Sie dürfen die Leistungsberechtigten nicht mit dem Leistungserbringer und seinenen wirtschaftlichen Interessen alleine lassen. Das hat die Rechtsprechung zuletzt im Bereich der Hörgeräte herausgestellt, wo es lange Zeit Praxis der Krankenkassen war, die Leistungsberechtigten alleine vom Hörgeräteakustiker beraten zu lassen, der stets ein teureres Gerät verkaufen möchte.

Die Preise der Leistungen zur Teilhabe werden zwischen Rehabilitationsträgern und Leistungserbringern vertraglich vereinbart (§ 21 SGB IX; § 111 SGB V, § 75 SGB XII, § 78a SGB VIII). Der Zugang zu den Verträgen ist unterschiedlich. Bei den meisten Rehabilitationsträgern ist davon auszugehen, dass alle geeigneten Leistungserbringer dem Grunde nach einen Vertrag bekommen und die Auswahl durch den Rehabilitationsträger dann im Einzelfall zwischen den Vertragseinrichtungen erfolgt. Bei der Bundesagenturt für Arbeit wird in vielen Fällen eine Ausschreibung für Kontingente durchgeführt (§ 45 Abs. 3 SGB III). Die Preise sind zunächst Verhandlungssache. Sind die Leistungserbringer unzufrieden, können sie bei manchen Trägern eine Schiedsstelle anrufen (Krankenversicherung, Sozialhilfe, Jugendhilfe), bei anderen nicht (Rentenversicherung, Unfallversicherung).

Das Wunsch- und Wahlrecht kann sich nur auf "berechtigte" Wünsche beziehen, also solche, die im gesetzlichen Leistungsrahmen liegen. Dieser zieht also die Grenzen des Wunsch- und Wahlrechts. Hierbei kommt es vor allem auf die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit an. Gibt es mehrere gleich wirksame und/ oder wirtschaftliche Möglichkeiten, einen Anspruch zu erfüllen, dann besteht zwischen ihnen ein Wunsch- und Wahlrecht. Ein möglicher Streit wird sich dann oft darauf beziehen, was im Einzelfall wirtschaftlich und wirksam ist und inwieweit die individuellen Verhältnisse das beeinflussen.

Das Wunsch- und Wahlrecht benennt in § 9 Abs. 1 Satz 2 SGB IX ausdrücklich die Familie als einen Belang, auf den Rücksicht zu nehmen ist. Das entspricht dem verfassungsrechtlichen Auftrag, die Familie zu schützen (Art. 6 Abs. 1 GG). Entsprechende Argumente müssen dann im Widerspruch und bei der Klage vorgetragen werden.

Das Sozialgericht muss prüfen, ob die Entscheidung des Leistungsträgers richtig ist. Besteht Ermessen, hat der Leistungsträger einen Ermessensspielraum, innerhalb dessen das Gericht seine Entscheidung über die bestmögliche Lösung nicht an die Stelle des Leistungsträgers setzen darf. Das Gericht muss aber überprüfen, ob die Grenzen des Ermessens eingehalten sind. Werden Wünsche gar nicht erfragt oder setzt sich der Leistungsträger nicht mit ihnen auseinander, wäre das jedenfalls ein Ermessensfehler.

Auch ich halte die Entscheidungen vom 7.5.2013 für falsch. Der 1. Senat gteht davon aus, dass eine solche Mehrkostenregelung die Ausnahme ist und deshalb - wie in § 31 Abs. 3 SGB IX für Hilfsmittel - ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sein muss. Damit wird aber in Kauf genommen, dass eine gesetzliche Regelung - §§ 9 SGB IX und § 33 SGB I - in vielen Fällen völlig leer läuft.

Die Rechtsprechung des 1. Senats des Bundessozialgerichts (Urteile vom 7.5.2013) kann so verstanden werden, dass im Krankenversicherungsrecht gar keine Mehrkosten akzeptiert werden. Das begründet das Gericht mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 SGB V). Diese Rechtsprechung verabsolutiert m.E. ein Prinzip (Wirtschaftlichkeit) im Verhältnis zu einem anderen (Individualisierung) und ist daher unzutreffend.

Bei einem Persönlichen Budget ist die Auswahl der Leistungserbringer frei, es sei denn sie wird in der Zielvereinbarung eingeschränkt. Hierzu muss ein sachlicher Grund vorliegen, der in der Bedarfsdeckung begründet liegt. Die Festschreibung einzelner Anbieter oder Angebotsformen sollte deshalb die Ausnahme sein.

1. Das Wunsch- und Wahlrecht ist für alle Leistungen der medizinischen Rehabilitation und der Teilhabe am Arbeitsleben grundsätzlich anwendbar.
2. Es kann für alle diese Leistungen grundsätzlich über das Persönliche Budget verwirklicht werden,
3. Die Rehabilitationsträger haben dann Ermessen, wenn das jeweilige Leistungsgesetz es in der Anspruchsnorm einräumt, z.B. bei der Krankenkasse in § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V und bei der Rentenversicherung in § 13 Abs. 1 Satz 1 SGB VI. Ermessen bedeutet nicht, dass der Rehabilitationsträger das Wunsch- und Wahlrecht nicht zu beachten hat. Es ist vielmehr ein wichtiger Ermessensbelang. Seine Nichtbeachtung ist ein Ermessensfehler.
4. Diese Frage ist zu allgemein - das müsste für einzelne Leistungsbereiche betrachtet werden.

Nicht nur für die Krankenkasse, sondern für alle Rehabilitationsträger gilt, dass der Anspruch die notwendige Änderung, Instandhaltung, Ersatzbeschaffung sowie Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel umfasst (§ 31 Abs. 2 Satz 1 SGB IX).

Die restriktive Aussage zur Leistungspflicht der Krankenkasse entspricht der heutigen Rechtsprechung. Früher wurde eine am Arbeitsplatz benötigte Schutzbrille vom BSG als Leistung der Krankenkassen anerkannt (BSG, Urt. v. 15.11.1989, 8 RKn 13/88). Heute wäre im Einzelfall denkbar, die Leistung beim Rehabilitationsträger Rentenversicherung zu beantragen.

Fest installierte Rampen können nur bei Pflegebedürftigkeit als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bis zu einem Betrag von 2557 Euro gefördert werden (§ 40 Abs. 4 SGB XI). Im Übrigen können Umbauten auch Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 55 SGB IX) sein, die von den Trägern der Sozialhilfe (Eingliederungshilfe) nach § 54 SGB XII übernommen werden, bei Vorliegen eines Anspruchs auch von der Unfallversicherung oder dem Träger der sozialen Entschädigung. Umbaumaßnahmen können hier übernommen werden, sind aber abhängig vom Einsatz von Einkommen und Vermögen (BSG, Urt. v. 20.9.2012, B 8 SO 15/11 R, BSGE 112, 67). Ist eine Rampe im öffentlichen Straßenraum notwendig, um die Wohnung zu erreichen, ist nach Auffassung des LSG Nordrhein-Westfalen eine Leistungspflicht der Sozialhilfe ausgeschlossen, weil es sich um eien Frage der öffentlichen Straßenbaulast handelt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 30.8.2012, L 9 SO 452/11, ZFSH/SGB 2013, 102).

Hilfsmittel, die beim Schulbesuch benötigt werden, gelten bis zum Ende der Schulpflicht als Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich bei einem Grundbedürfnis (22.4.2004, B 3 KR 13/03 R) und sind von der Krankenkasse zu leisten. Die Beschränkung des Grundbedürfnisses Bildung auf die die der Schulpflicht unterliegende Zeit ist zu Recht kritisiert worden (vgl. Reimann, Diskussionsforum A Nr. 1/2005 http://www.reha-recht.de/forum…iskussionsbeitrag-01-2005). Im Lichte von Art. 24 UN-BRK (Recht auf Bildung) sollte diese Rechtsprechung korrigiert werden, ggf. durch den Gesetzgeber. Hilfsmittel zur Bildung sind darüber hinaus Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft, die im Regelfall vom Träger der Sozialhilfe (Eingliederungshilfe ) geleistet werden (§ 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII mit § 55 SGB IX). Dabei ist die Anrechnung von Einkommen und Vermögen der Unterhaltspflichtigen eingeschränkt (§ 92 Abs. 2 Nr. 2 SGB XII). Dies gilt auch bei Hilfsmitteln (LSG Saarland, Urt. v. 2410.2013, L 11 SO 14/12, ZFSH/SGB 2014, 112 - Tafelkamera).
Bei nicht individuellen Hilfsmitteln könnte der Träger der Sozialhilfe den Standpunkt vertreten, die Schule sei für die Hilfsmittelversorgung zuständig. Die Rechtsprechung hat - in Fällen der Schulassistenz - dieses Argument in Einzelfällen akzeptiert (vgl. LSG Schleswig-Holstein, Urt. v. 17.2.2014, L 9 SO 222/13 B ER; kritisch: Hechler/ Plischke, Diskussionsforum A Nr. 15/2014 http://www.reha-recht.de/forum…kussionsbeitrag-a15-2014/). Dem ist aber entgegenzuhalten, dass der Sozialhilfeträger zuumindest solange leisten muss, wie die Schule nicht leistet. Er kann sich die Kosten ggf. nach § 93 SGB XII vom Schulträger wiederholen (BSG, Urt. v. 22.3.2012, B 8 SO 30/10 R, BSGE 110, 301).
Ist die Zuständigkeit zwischen Sozialhilfeträger und Krankenkasse strittig, gilt nach § 14 SGB IX, dass der erstangegangene Träger zuständig ist und leisten muss, es sei denn, er hat den Antrag innerhalb von zwei Wochen weitergeleitet. Hat er in der Frist weitergeleitet, ist der zweitangegangene Träger zuständig. Der so zuständige Träger muss leisten und sich die Kosten ggf. im Erstattungswege wiederholen. Einen solchen Mechanismus zwischen Sozialleistungsträgern und Schulen gibt es bisher nicht. Dies müssten die Länder regeln.
Zur Beratung sind die gemeinsamen Servicestellen der Rehabilitationsträger (§§ 22, 23 SGB IX) verpflichtet, die es in jedem Kreis und jeder kreisfreien Stadt gibt. Ebenso ist jeder einzelne Sozialleistungsträger zur umfassenden Beratung und Auskunft verpflichtet (§§ 14, 15 SGB I). Ist man damit nicht zufrieden, gibt es die nach § 65b SGB V geförderten Beratungsstellen der Unabhängigen Patienetneberatung. Zudem unterstützen die Verbände der Selbsthilfe behinderter Menschen und die Sozialverbände. Die Sozialverbände und die Gewerkschaften geben auch Rechtsschutz in Sozialrechtsfragen. Leider gibt es Situationen, in denen nur Widerspruch und Klage, ggf. unterstützt durch verbandliche oder anwaltliche Vertretung, weiterhelfen.

Das Persönliche Budget kann für alle Leistungen zur Teilhabe genutzt werden, auf die ein Bedarf und ein Anspruch besteht. Wird ein Assistenzbedarf festgestellt und kann dieser mit einem Assistenzhund gedeckt werden, müsste - in Abhängigkeit von der Zielvereinbarung zum Budget - es möglich sein, einen Assistzenzhund aus dem Budget zu bezahlen. Wird der entsprechende Bedarf "nur" als Bedarf zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft eingeordnet, wird nach geltendem Recht meist nur ein einkommens- und vermögensabhängiger Anspruch gegen den Träger der Sozialhilfe bestehen. Damit der Anspruch gegen einen Träger der medizinischen Rehabilitation, insbesondere die Krankenkasse, besteht, müsste der entsprechende Bedarf als ein solcher bei Grundbedürfnissen des täglichen Lebens anerkannt werden. Für Blindenführhunde ist dies nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der Fall (BSG, Urteil vom 25.2.1981, 5a/5 RKn 35/78, BSGE 51, 206).

Der Gesetzgeber hat sich bei der Einführung der Festbeträge vorgestellt, dass diese durch Markt und Wettbewerb dazu führen, dass die Preise für Hörgeräte sinken und eine bedarfsgerechte Versorgung zum Festbetrag möglich ist. Markt und Wettbewerb funktionieren aber nicht immer. So können Kartelle von Produzenten und Händlern die Preise hoch halten. Betroffen benötigen bei Produkten wie Hörgeräten eine Beratung und Bedarfsfeststellung, die ihnen hilft, das bestmögliche und günstigste Angebot zu identifizieren. Da die Krankenkassen ihre Pflicht zur Beratung und Bedarfsfeststellung an die Hörgeräteakustiker delegiert haben, die kein Interesse am Verkauf der günstigsten Geräte haben, kann das Marktmodell hier nicht funktionieren.

In einem anderen Strang dieser Diskussion
Fahrzeug als Hilfsmittel für die allgemeine Mobilität
wird bereits deutlich, dass die Kraftfahrzeughilfe für alle Bedarfe außerhalb des Arbeitslebens restriktiv ist und nur von der Sozialhilfe bei Vorliegen von Bedürftigkeit übernommen wird. Wir können ihren Einzelfall nicht abschließend beurteilen - dazu brauchen Sie anwaltliche oder verbandliche Hilfe - aber es könnte sein, dass die Bedarfe außerhalb des Arbeitslebens die Ausgangslage nicht verbessern.

Grundsätzlich besteht bei allen Leistungen zur Teilhabe (§ 9 SGB IX) und darüber hinaus bei allen Sozialleistungen (§ 33 SGB I) Wahlfreiheit innerhalb des gesetzlichen Leistungsrahmens. Der Sozialleistungsträger kann diese Wahlfreiheit also nur aus rechtlich vorgesehenen Gründen einschränken. Das Bundessozialgericht hat dazu im "Shoprider"-Fall (BSG vom 3.11.1999, B 3 KR 16/99 R) sogar schon vor dem SGB IX ausgeführt:

Unter verschiedenartigen, aber - wie hier - gleichermaßen geeigneten und wirtschaftlichen Hilfsmitteln, von denen zur "ausreichenden" (§ 12 Abs 1 Satz 1 SGB V) Bedarfsdeckung aber nur das eine oder das andere "erforderlich" iS des § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V ist, hat der Versicherte gemäß § 33 SGB I
die Wahl. Diese gerade auch im Rahmen des Sachleistungsprinzips geltende Vorschrift besagt: "Ist der Inhalt von Rechten oder Pflichten nach Art oder Umfang nicht im einzelnen bestimmt, sind bei ihrer
Ausgestaltung die persönlichen Verhältnisse des Berechtigten oder Verpflichteten, sein Bedarf und seine Leistungsfähigkeit sowie die örtlichen Verhältnisse zu berücksichtigen, soweit Rechtsvorschriften
nicht entgegenstehen. Dabei soll den Wünschen des Berechtigten oder Verpflichteten entsprochen werden, soweit sie angemessen sind." Die Vorschrift gilt nicht nur im Bereich reiner Ermessensleistungen (Entscheidungsermessen), in den der Anspruch auf Hilfsmittelversorgung
nicht fällt, sondern entfaltet ihre besondere Bedeutung auch in den Fällen eines bloßen Auswahlermessens (vgl Mrozynski, SGB I, 2. Aufl 1995, § 33 RdNrn 2 und 4; Seewald in Kasseler Komm, § 33 RdNr 3). Bei der Versorgung mit Hilfsmitteln ist die Notwendigkeit, eine Wahl zu treffen, schon deshalb häufig gegeben, weil der Wettbewerb der Leistungserbringer für mehrere, unter Umständen auch zahlreiche gleichwertige Angebote auf dem Markt sorgt. Auch dort, wo nicht speziell ein Wahlrecht des Versicherten gesetzlich hervorgehoben wird, wie zB bei der freien Arztwahl (§ 76 SGB V) oder der Wahl des Krankenhauses (§ 39 Abs 2 SGB V), will § 33 SGB I nach der Begründung des Regierungsentwurfs (BT-Drucks 7/868 S 27) mit der Berücksichtigung der persönlichen Verhältnisse und der Wünsche des Betroffenen sicherstellen, daß nicht nur die Menschenwürde und die Freiheit des einzelnen gewahrt wird, sondern auch Gesichtspunkte der Effizienz zum Tragen kommen. Denn unter mehreren objektiv gleichwertigen Versorgungsmöglichkeiten weiß der Betroffene im Zweifel besser als der Versicherungsträger, welches Mittel seinen Bedürfnissen am ehesten gerecht wird."

Der Leistungsanspruch für ein Persönliches Budget kann nicht weiter reichen als der Leistungsanspruch im Sachleistungsprinzip. Das heißt: Beantrage ich ein Budget für ein Hilfsmittel, bei dem der Leistungsträger den Festbetrag für ausreichend hält, wird der Leistungsträger den Festbetrag als Budget bewilligen. Den Konflikt darüber, dass der Festbetrag im Einzelfall nicht ausreicht, muss ich auf jeden Fall führen. Hierzu muss mögflichts konkret benannt werden, warum der Festbetrag nicht ausreicht und vor Beschaffung ein entsprechender Antrag gestellt werden.